卒業40周年同期会2018該当者登録

　卒業40周年同期会2018に該当される方は、以下の2点をご確認の上、項目をご記入頂きご登録ください。
　 (1)ここでご入力頂いた情報は、本同期会でのみ使用いたします。
　 (2)ご入力頂いた情報を蔵前工業会の名簿へ反映することをお認め頂ける方は、「蔵前工業会への情報提供の可否」項目で「提供可」をチェックしてください。
　卒業40周年同期会は終了しましたが、今後も同期会に関する各種連絡をさせて頂きますので、未登録の方は是非、ご登録をお願いいたします。

卒業40周年同期会2018への出席／欠席：

お名前：必須

旧姓：


卒業学科/修了専攻 (該当するものすべてをご記入下さい)：必須


Eメールアドレス：必須

Eメールアドレス（確認用）：必須
(確認の為、同じものをもう一度入力してください)

住所 (自宅）：


電話番号：必須


在籍している(していた)主な勤務先等 (複数可)：


在籍したクラブ・同好会：


メッセージ (近況やコメント等をご記入ください)：

蔵前工業会への情報提供の可否：必須