高田十志和教授 退職記念講演会・晩餐会への出欠のご登録および退職記念品贈呈のためのご寄付の受付専用サイトです。
以下の項目をご記入のうえ、お申込みをお願いいたします。
また、残念ながらご欠席されます場合におかれましても、高田十志和先生へのメッセージをご登録いただけると幸いです。

なお、申込終了後折り返しお送りするメールにお振込時に使用する「参加登録番号」を記載しております。
ご案内ではSで始まる3桁の番号としておりましたが、5桁に変更しました。

東工大関係者　 高田研関係者　 企業関係者　 他大学・官公庁関係者

ご同伴者がある場合は、お名前を記載してください。晩餐会のみ等の注釈がある場合は合わせて記載をお願いいたします。

選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 日本国外

講演会 ＋ 晩餐会　（10,000円/人）　 講演会のみ（3,000円/人）　 晩餐会のみ（10,000円/人）　 出席しない

賛同する （5,000円/口）

寄付に賛同いただける方は、口数（１口 5000円）を記載してください。

＊ご記入いただいた個人情報は、今回の退職記念行事のみに使用いたします。